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Planificación familiar en Esclerosis Múltiple

La esclerosis múltiple (EM) afecta principalmente a mujeres con edades comprendidas entre los 20-40 años.

Dr. Juan Pablo Cuello

Neurólogo

20 Ene 2022

Por esto, es habitual para el neurólogo considerar los deseos de embarazo que pueda tener una paciente. En este sentido, una correcta planificación familiar, en donde se tenga en cuenta el mejor momento del embarazo y el fármaco a elegir, es esencial para un manejo adecuado de pacientes con EM. 
Los mecanismos inmunológicos intrínsecos que suceden durante la gestación humana aún no están del todo esclarecidos. La evidencia científica actual sugiere que durante el embarazo coinciden factores inmunológicos proinflamatorios combinados con mecanismos regulatorios. Es decir, cuando se produce un embarazo, se generan una serie de modificaciones en el sistema inmune materno que evita el rechazo del feto, a pesar de que este exprese células y moléculas diferentes a las de la madre.

Esta tolerancia inmunológica hacia el feto se logra gracias a que distintos mecanismos de tipo inflamatorio se ven atenuados, predominando en la madre una inmunidad más tolerogénica1,2. De manera llamativa, la inmunidad innata de la madre permanece intacta durante el embarazo. Esto explica por qué el sistema inmunitario materno continúa proporcionando una adecuada defensa contra infecciones durante el embarazo, mientras permite una interacción exitosa entre madre-feto.

 

Esclerosis múltiple y Embarazo

Cuando se produce un embarazo en una mujer que padece EM, se observa habitualmente una disminución en la probabilidad de sufrir brotes, sobre todo durante el tercer trimestre del embarazo. Tras el parto, esta probabilidad se invierte, aumentando el riesgo de sufrir brotes durante el primer trimestre postparto. La evidencia científica sugiere que cuando una mujer con EM tiene un embarazo, no aumenta el riesgo de sufrir una mayor discapacidad futura. Es decir, las fluctuaciones vistas en la incidencia de brotes no parecen tener una influencia negativa a largo plazo en la evolución de la enfermedad. Sin embargo, esto no significa que no haya morbilidad en este periodo, especialmente en aquellas pacientes que tienen una enfermedad muy activa3.

 

Fármacos modificadores de la enfermedad (FME)

La exposición a los FME durante el proceso de gestación conlleva distintos tipos de riesgo, que dependen de cada FME en concreto y del momento del embarazo en el que ocurren. A nivel científico, existe una gran dificultad para realizar estudios farmacológicos aleatorizados durante el embarazo, debido al riesgo potencial que pueden asociar y la dificultad para estudiar las posibles complicaciones en la madre y neonato. En la actualidad, se contempla mantener durante el embarazo los FME de perfil más seguros, sobre todo en aquellas pacientes que tienen brotes y lesiones nuevas en resonancia magnética previo a concebir4.

​​Algunos FME necesitan un período de lavado obligatorio previo al embarazo, para evitar cualquier posible interferencia con el desarrollo fetal. Esto significa suspender el tratamiento, y esperar un periodo determinado de tiempo antes de la fecundación. De esta manera, el neurólogo ordenará realizar un período de lavado controlado, buscando el equilibro entre evitar una reactivación de la EM y no interferir con el desarrollo del embrión. Actualmente, la utilización de FME inductores de depleción linfocitaria pueden suponer una alternativa viable para intentar concebir sin que la paciente discontinúe su tratamiento5.

Esto es posible ya que estos tratamientos (ej. alemtuzumab y cladribina) se incluyen dentro de las denominadas “terapias de reconstitución inmune”, generando una depleción celular específica, que es seguida de una lenta repoblación celular. De esta manera, tienen una duración terapéutica que excede el tiempo de permanencia del FME en el cuerpo, de modo que el paciente puede programar su embarazo con mas libertad, sin necesidad de suspender ningún tratamiento. 

Fuentes

  • Guerin, L. R., Prins, J. R. & Robertson, S. A. Regulatory T-cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment? Hum. Reprod. Update 15, 517–535 (2009).
  • Clark, D. A. The importance of being a regulatory T cell in pregnancy. J. Reprod. Immunol. 116, 60–69 (2016).
  • Amato, M. P. et al. Management of pregnancy-related issues in multiple sclerosis patients: the need for an interdisciplinary approach. Neurol. Sci. Off. J. Ital. Neurol. Soc. Ital. Soc. Clin. Neurophysiol. 38, 1849–1858 (2017).
  • Dobson, R. et al. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Pract. Neurol. 19, 106–114 (2019).
  • Cree, B. A. Update on reproductive safety of current and emerging disease-modifying therapies for multiple sclerosis. Mult. Scler. J. 19, 835–843 (2013).