El futuro del manejo de la Esclerosis Múltiple: avances científicos y nuevas tecnologías

Por su alta prevalencia en los países desarrollados y el enorme impacto en un número significativo de personas², la investigación sobre esta enfermedad constituye un pilar fundamental dentro del campo de la neurología. En este sentido, los avances científicos en los últimos 20 años han superado cualquier expectativa imaginable. 

En este artículo, revisaremos los principales aspectos del futuro del manejo de esta enfermedad: desde el diagnóstico, la evaluación del pronóstico, la monitorización y optimización terapéutica y la integración de nuevas tecnologías. 

Diagnóstico de la esclerosis múltiple: criterios, pruebas y avances médicos

A nivel del diagnóstico, sigue sin existir una prueba que confirme inequívocamente la presencia de EM en un paciente en el que podamos sospechar esta enfermedad. El diagnóstico se basa en la aplicación de unos criterios diagnósticos rigurosos, que incluyen la presencia de síntomas clínicos y la utilización de pruebas complementarias como la resonancia magnética (RM) o la punción lumbar³. Estos criterios han ido evolucionando y se han refinado, lo cual ha permitido adelantar considerablemente el tiempo hasta su diagnóstico, con la mejora consiguiente en su pronóstico^4,5.

Actualmente, muchos de los pacientes pueden ser diagnosticados desde el primer síntoma, lo cual permite iniciar un tratamiento prácticamente desde el inicio³. En el futuro, los criterios se refinarán todavía más para ser más sensibles y específicos, permitiendo cada vez más diagnósticos precoces. La tendencia actual, en este sentido, es la de diagnosticar una EM en pacientes asintomáticos, pero con lesiones muy sugestivas en RM (lo que se conoce hoy en día como un “síndrome radiológico aislado”), pudiendo iniciar los tratamientos antes incluso del primer síntoma de cara a evitar su aparición⁶. El objetivo es, sin duda, ganar tiempo, precisión y tratar cuanto antes.

Tratamiento de la esclerosis múltiple: enfoque terapéutico precoz, efectividad de los tratamientos modificadores y pronóstico de la enfermedad

En este sentido, por desgracia, no disponemos en la actualidad de tratamientos remielinizadores ni neuro-reparadores, que nos permitirían la mejoría de los síntomas que afectan a nuestros pacientes con EM. Por ello, el objetivo terapéutico principal es tratar la EM de forma precoz y lo más eficazmente posible para prevenir el principal condicionante de la calidad de vida de los pacientes: la discapacidad.

La eficacia de los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) no es uniforme, y una mayor eficacia suele asociarse a un riesgo mayor de efectos secundarios⁷. Por tanto, no podemos administrar los TME más eficaces a todos los pacientes, por los efectos adversos que conllevaría. Es conveniente estratificar el riesgo al inicio de la enfermedad, cuando la discapacidad es más eficazmente prevenible, de cara a poder administrar un fármaco lo suficientemente eficaz sin exponer a riesgos innecesarios. 

Se han descrito multitud de características clínicas, demográficas y radiológicas que se asocian a formas de EM de peor pronóstico^8,9. No obstante, muchos de estos factores son indicativos de un daño ya existente (por ejemplo, la presencia de brotes graves, la ausencia de recuperación de un brote, una gran cantidad de lesiones o la evidencia de atrofia) y, aunque tratemos de forma rápida para prevenir más daño, ya asumimos una cierta afectación antes de poder actuar. 

Avances en biomarcadores para el diagnóstico y tratamiento precoz de la esclerosis múltiple

Por tanto, el futuro pasa por medir, en sangre o en líquido céfalo-raquídeo (LCR), la presencia de biomarcadores indicativos de un daño neuronal o de una activación inmunológica a un nivel menos evidente e, idealmente, anterior a su traducción radiológica (en forma de lesiones) o clínica (en forma de discapacidad). Aunque ya disponíamos de un biomarcador en LCR que llevamos utilizando varios años, como son las bandas oligoclonales de IgM¹⁰, cada vez más empezaremos a oír hablar de los neurofilamentos de cadena ligera o de la proteína ácida fibrilar glial en suero para estratificar el riesgo al inicio de la enfermedad o de forma dinámica a lo largo de su curso^11,12.

El reto es utilizar estos biomarcadores para detectar el daño neurológico incipiente y las características inmunológicas individuales para poder administrar el fármaco más adecuado a cada paciente de una forma más precoz. Además, nos servirán para valorar si los tratamientos están siendo lo suficientemente eficaces, muchas veces sin tener que esperar a detectarlo mediante RM o que acabe produciendo síntomas físicos, para tomar la mejor decisión en cada caso. 

Integración de la Inteligencia Artificial y el Big Data en el diagnóstico, tratamiento y en la medicina personalizada para la esclerosis múltiple

Otro punto interesante, que sin duda revolucionará la medicina como lo está haciendo con la mayoría de los trabajos en el mundo, es la integración de la inteligencia artificial (IA) en la práctica médica. Es importante insistir que, muy probablemente, la IA vendrá a complementar, más que a sustituir, la figura del médico para mejorar la atención clínica.

En este sentido, la evidencia científica disponible en el campo de la EM es limitada, pero algunos estudios que han utilizado diferentes técnicas de IA nos permiten intuir futuras mejoras en múltiples aspectos: a nivel diagnóstico (para diferenciar más precoz y eficazmente a una EM de otras enfermedades mediante el análisis de pruebas de imagen o de biomarcadores), a nivel pronóstico (para identificar aquellos pacientes en riesgo de una enfermedad más agresiva) y a nivel de la evaluación de la respuesta terapéutica a los fármacos (para optimizar el tratamiento en cada momento de forma individualizada)¹³.  

Pero para poder optimizar la precisión de los resultados de la IA, es necesario la obtención y almacenaje de datos masivos (“Big Data”), lo cual se encuentra algo limitado en la práctica actual, especialmente porque las evaluaciones de los pacientes son transversales en distintos puntos (generalmente cada 3 o 6 meses). Cada visita médica, prueba de imagen o análisis sanguíneo no deja de ser una fotografía de un momento concreto, sin evaluar la globalidad y cada momento de la vida de un paciente.

Por tanto, será indispensable la monitorización longitudinal y continua de nuestros pacientes mediante dispositivos (“wearables”) de fácil integración en nuestra vida (como nuestros “smartphones” o pulseras o relojes digitales), que recogen información constante de distintos parámetros de nuestro día a día. La disponibilidad de estos datos masivos, integrados con algoritmos de IA, permitirá la detección y predicción de una forma mucho más precisa y precoz de la evolución de cada paciente, para poder ofrecer una medicina de excelencia: la medicina personalizada, adaptada a cada persona individual¹⁴.

Desafíos y esperanzas en el manejo y tratamiento de la esclerosis múltiple: un vistazo al pasado y una mirada optimista hacia el futuro

Por tanto, si volvemos la mirada hacia el pasado, descubrimos los grandes avances en el manejo y tratamiento de la EM que hemos conseguido en las últimas décadas. Pero también somos conscientes de las limitaciones y retos que tenemos por delante. No podemos decir que tengamos a corto plazo una cura de esta enfermedad, un deseo inexplicable para todos aquellos que padecen la EM y que, a nosotros, como médicos, nos infundiría una gran ilusión.

No obstante, cuando ponemos la mirada en el futuro evaluando los nuevos descubrimientos que vamos teniendo cada día, descubrimos un panorama inexplicablemente positivo que, por mucho que nos empeñemos en adivinar, muy probablemente acabe siendo mejor de lo que actualmente podamos predecir. Porque los avances médicos, y en la EM no es una excepción, no son lineales, sino que son exponenciales. Y eso, indudablemente, nos impulsa a hacerlo realidad todos los días.