Tratamiento inmunosupresor a largo plazo en Esclerosis Múltiple

El tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) ha vivido un gran avance en los últimos años y disponemos ya de 17 fármacos diferentes. Tienen diferentes vías de administración, mecanismos de acción y grados de eficacia. También difieren en sus efectos secundarios. 

A pesar de las diferencias que hay entre ellos, todos actúan sobre el sistema inmunológico, siendo la mayoría de ellos inmunosupresores (reducen la actividad del sistema inmunológico). Este efecto sobre la inmunidad explica su eficacia, al frenar la actividad inmunológica anormal que causa el daño en la EM y también explica sus riesgos principales, derivados de una menor actividad del sistema inmune. Estos riesgos principales, son el riesgo de contraer infecciones y el riesgo de desarrollar tumores a largo plazo.

Los tratamientos, cuando se comienzan a utilizar en la práctica clínica, han pasado por un largo y meticuloso proceso para asegurar su seguridad y su eficacia. El beneficio que aportan supera con creces a los riesgos cuando se utilizan en los pacientes adecuados. Existen diferentes programas de farmacovigilancia, para controlar la aparición de efectos secundarios ya conocidos y la posible aparición de otros no conocidos.

Todos los tratamientos que utilizamos en la EM son mucho más eficaces en personas jóvenes y en las fases iniciales de la enfermedad. Sabemos que el tratamiento de la EM debe comenzar cuanto antes ya que si frenamos la actividad de la enfermedad pronto evitaremos que a largo plazo el paciente sufra discapacidad¹. 

También sabemos que cuando un paciente no responde a un tratamiento, debemos cambiarlo sin esperar y debemos pautar otro más eficaz para frenar la actividad de la enfermedad¹. Cuanto más eficaz es un tratamiento también tiene mayores riesgos por lo que se debe seleccionar adecuadamente el tratamiento para cada paciente.

La eficacia de los tratamientos se reduce con la edad y por el contrario los riesgos derivados del uso de los tratamientos son mayores en personas de más edad, porque con el paso de los años, el sistema inmune es menos eficaz, lo que aumenta el riesgo de infecciones^2,3.

La menor eficacia y mayores riesgos de los tratamientos con el paso de los años plantea la cuestión de si se podrían desescalar los tratamientos en algunos pacientes. Se podría reducir la dosis del fármaco, alargar los periodos de administración, cambiar a un tratamiento menos eficaz con menores riesgos e incluso en algunos pacientes se podría plantear suspender los tratamientos definitivamente.

También podemos preguntarnos si elegir un fármaco que no requiera una inmunosupresión continua de forma indefinida puede ofrecer ventajas sobre fármacos que requieren una inmunosupresión crónica. Cada vez hay más personas mayores que están recibiendo tratamientos para la EM y no tenemos todavía una respuesta definitiva para estas cuestiones.

Otro problema que plantea el uso de algunos tratamientos con un efecto inmunosupresor crónico es que pueden impedir que las vacunas hagan su efecto, al no provocar en el paciente una respuesta inmunológica. Tampoco pueden utilizarse vacunas con gérmenes atenuados (que no están muertos, solo debilitados) en paciente inmunodeprimidos por el riesgo de que puedan desarrollar la enfermedad que tratamos de evitar con la vacuna.

También el uso de la mayoría de los tratamientos que requieren una administración crónica está contraindicado durante el embarazo, lo que obliga a su suspensión si la mujer que lo toma desea tener familia. Esta suspensión puede provocar una reactivación de la enfermedad. 

Este aspecto, el deseo gestacional, debe ser siempre tenido en cuenta antes de decidir que tratamiento pautar, priorizando tratamientos cuya forma de administración permita el embarazo, manteniendo su efecto más allá del periodo de administración.